1.2 Klasifikace mentální retardace

Při hodnocení závažnosti mentální retardace srovnáváme úroveň schopností mentálně postiženého jedince s normou. Provádí se kvantitativní měření inteligence, které toto srovnání umožňuje. Průměrná hodnota inteligence v populaci je IQ 100. Za hranici mentální retardace považujeme IQ 70 (Vágnerová, M., 2004).

Při klasifikování mentální retardace se v současné době v České republice užívá 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí zpracovaná Světovou zdravotnickou organizací v Ženevě. Tato klasifikace vstoupila v platnost v roce 1992. Hlavním hlediskem je pro tuto klasifikaci stanovení inteligenčního kvocientu (Bartoňová, M., Bazalová, M., Pipeková, J., 2007).

• F 70 Lehká mentální retardace – IQ 50-69
• F 71 Středně těžká mentální retardace – IQ 35-49
• F 72 Těžká mentální retardace – IQ 20-34
• F 73 Hluboká mentální retardace – IQ je nižší než 20
• F 78 Jiná mentální retardace – stanovení stupně není možné pro přidružené senzorické nebo somatické postižení
• F 79 Nespecifikovaná mentální retardace – nedostatek informací pro zařazení

Inteligenční kvocient je nejznámějším kvantitativním vyjádřením úrovně inteligence, který lze stanovit pomocí tesu inteligence. K nejrozšířenějším testům patří Weschlerovy zkoušky inteligence. Při hodnocení výsledků testů je nutné vzít v úvahu vliv mimointelektových faktorů (únava, nedostatečné sociální zkušenosti, apod.) na momentální výkon testovaného jedince (Černá, M., 2008).

Mentální retardaci můžeme také klasifikovat dle typů chování (Pipeková, J., 2006). Rozlišujeme typ eretický (verzatilní, instabilní), typ torpidní (apatický, netečný) a typ nevyhraněný.

1.3 Charakteristika jednotlivých stupňů mentální retardace

Jedinci s mentální retardací nevytváří homogenní skupinu. Mezi postupně uváděnými skupinami nalezneme plynulé přechody i poměrně výrazné rozdíly v jednotlivých schopnostech (Švarcová, I., 2006).

Lehká mentální retardace, IQ 50-69

Diagnóza lehké mentální retardace bývá často stanovena až v předškolním věku, ojediněle dokonce po nástupu do školy, kde dítě přestane být úspěšné (Škodová, E., Jedlička, I., 2003).

Osoby s lehkou mentální retardací si řeč osvojují opožděně, ale jsou většinou schopni udržovat konverzaci a využívat řeč v každodenním životě (Švarcová, I., 2006). Dochází i k opožďování v oblasti motoriky. Retardace v oblasti řeči a motorického vývoje nemusí být zpočátku nijak výrazná. Zjevná se stává až na vyšších vývojových úrovních (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Mezi další oblasti, které jsou více či méně narušeny, patří schopnost abstrakce, logického uvažování, analýzy a syntézy (Vítková, M., 1998). E. Škodová a I. Jedlička (2003) uvádějí, že vizuomotorické schopnosti či mechanická paměť mohou být téměř v normě. Mezi typické poruchy citů a vůle u osob s lehkou mentální retardací řadí I. Švarcová (2006) afektivní labilitu, impulsivnost, úzkostnost a zvýšenou sugestibilitu.

I. Švarcová (2006) i M. Valenta a O. Müller (2004) shodně uvádějí, že hlavní potíže se u jedinců s lehkou mentální retardací obvykle projevují při teoretické práci ve škole. Obvykle mají specifické problémy se čtením a psaním. Osoby s lehkou mentální retardací mohou být vzděláváni na základě individuálního vzdělávacího programu v běžné základní škole nebojsou zařazeni do základní školy praktické.

V dospělosti je většina jedinců v sebeobsluze zcela nezávislá. Jsou obvykle schopni vykonávat jednoduchá zaměstnání. V sociálně nenáročném prostředí se pohybují bez větších omezení či problémů. Velký význam má u těchto jedinců výchovné prostředí, které může jejich vývoj výrazně podpořit (Valenta, M., Müller, O., 2004).

Příčiny vzniku lehké mentální retardace zůstávají často neodhaleny. Někdy je zjištěna organická etiologie. Může se projevit autismus a další vývojové poruchy, epilepsie, poruchy chování nebo tělesná postižení (Švarcová, I., 2006).

Středně těžká mentální retardace, IQ 35-49

Opožďování celkového vývoje je u dětí se středně těžkou mentální retardací obvykle patrné již v kojeneckém věku (Škodová, E., Jedlička, I., 2003).

Myšlení u jedinců s tímto stupněm postižení nedosahuje ani zdaleka normy. Označujeme ho jako velmi omezené. Řeč zůstává jednoduchá a obsahově poměrně chudá i v dospělosti. Někdy zůstává na nonverbální úrovni (Valenta, M., Müller, O., 2004). Motorický vývoj je výrazně opožděný. Pro jedince se středně těžkou mentální retardací je typická nestálost nálady, impulzivita a zkratkovité jednání.

Žákům se středně těžkou mentální retardací jsou určeny základní školy speciální. S integrací do majoritních škol se setkáváme zřídka. Jejich pokroky ve škole jsou značně limitované, ale někteří žáci jsou schopni osvojit si základy čtení, psaní a počítání (Švarcová, I., 2006).

V dospělosti jsou osoby se středně těžkou mentální retardací obvykle schopni vykonávat jednoduchou manuální práci pod odborným dohledem. Vyžadují chráněné prostředí (tj. hlavně chráněné bydlení a zaměstnání) po celý život, protože jejich schopnost sebeobsluhy je značně omezená.

Střední mentální retardace bývá kombinovaná s epilepsií, neurologickými, tělesnými a duševními poruchami. Etiologie je obvykle organická (Valenta, M., Müller, O., 2004).

Těžká mentální retardace, IQ 20-34

Jedinci s těžkou mentální retardací se zřetelně opožďují ve všech oblastech vývoje již v raném věku (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Vývoj řeči se zastavuje na předřečové úrovni. Výrazně limitované jsou i možnosti sebeobsluhy (Valenta, M., Müller, O., 2004).

Osoby s těžkou mentální retardací jsou v dospělosti schopni pochopit jen základní souvislosti a vztahy, jejich myšlení je velmi jednoduché (Vágnerová, M., 2004).

Vzdělávání je značně omezené a probíhá v rehabilitačním programu. Zaměřuje se na vytváření základních dovedností a návyků (Švarcová, I., 2006).

Jedinci s tímto stupněm postižení zůstávají v péči vlastní rodiny za přispění zdravotnických a sociálních institucí nebo jsou umisťovány v ošetřovacích ústavech (Matějček, Z., 2001).

Dle M. Valenty a O. Müllera (2004) bývá těžká mentální retardace často kombinována s motorickými poruchami a s příznaky celkového poškození CNS. Obvykle dochází k poruchám chování, sebepoškozování a agresi.

Hluboká mentální retardace, IQ 20 a níže

Poznávací schopnosti se u jedinců s hlubokou mentální retardací téměř nerozvíjejí, bývají někdy schopni rozlišovat známé a neznámé podněty a libě či nelibě na ně reagovat (Vágnerová, M., 2004).

Většina osob s hlubokou mentální retardací je imobilní nebo výrazně omezená v pohybu. Tito jedinci bývají inkontinentní a vyžadují stálou pomoc a stálý dohled. Pokud nejsou sami schopni přijímat potravu, musí být krmeni. Většinou žijí v sociálních či psychiatrických ústavech (Svoboda, M., Češková, E., Kučerová, H., 2006).

Osoba s hlubokou mentální retardací si neosvojí ani základy mluvené řeči. Dle E. Škodové a I. Jedličky (2003) je komunikace pouze globální a je založena na vyjádření emocí při spokojenosti či nespokojenosti. V lepším případě jsou tito jedinci schopni pouze neverbální komunikace. Možnosti jejich výchovy a vzdělávání jsou tudíž velmi omezené (Švarcová, I., 2006).

Jedinci s hlubokou mentální retardací se většinou nedožijí dospělého věku. Jejich organismus snadno podléhá následkům vrozených defektů, nebo následkům běžných onemocnění, které však mají v jejich případě vážnější a nebezpečnější průběh (Matějček, Z., 2001).

Dochází k výraznému poškození afektivní sféry. Často se objevují těžká senzorická a motorická postižení i těžké neurologické poruchy. Etiologie je organická (Valenta, M., Müller, O., 2004).

1.4 Komunikační schopnost jedinců s mentální retardací

Oblast řeči a komunikace je u jedinců s mentální retardací výrazně narušena.Při mentální retardaci se vývoj řeči vždy značně opožďuje. Odchylky od normy se projevují již v raném věku. Řeč se rozvíjí mnohem pomaleji a deformace se projevují ve všech jazykových rovinách (Škodová, E., Jedlička, I., 2003).

Narušenou komunikační schopnost u jedinců s mentální retardací označujeme jako symptomatickou poruchu řeči, protože je jedním ze symptomů mentální retardace. Charakter této poruchy závisí na mnoha faktorech, z nichž determinující roli hrají etiologie poruchy a její stupeň (Valenta, M., Müller, O., 2004).

Také V. Lechta (2008) shodně používá termín symptomatická porucha řeči v případě, že narušená komunikační schopnost doprovází jiné postižení, poruchu či onemocnění.

Vývoj řeči u jedinců s mentální retardací nedosáhne zpravidla ani v dospělosti úrovně normy. Proto lze vývoj řeči u těchto jedinců klasifikovat dle M. Sováka jako omezený. J. Klenková (2006, s. 198) toto zařazení upřesňuje definicí: „MR dítě nedosáhne ve vývoji řeči normy, vždy je omezená zvuková, gramatická nebo obsahová stránka řeči. Speciální péčí lze dosáhnout určitých pokroků, posunu ve vývoji vpřed, ale nikdy mentálně retardované dítě nedosáhne takového stupně vývoje, aby řeč odpovídala gramatické, obsahové i artikulační jazykové normě.“

Vývoj řeči a pozdější úroveň komunikačních schopností závisí na stupni mentálního postižení. Vliv odpovídající logopedické péče na zlepšení komunikační úrovně je značně závislý na mnoha vnitřních i vnějších faktorech (Škodová, E., Jedlička, I., 2003).

Charakteristika jednotlivých stupňů mentální retardace

Řečové projevy u jedinců s těžkou a hlubokou mentální retardací zůstávají obvykle na pudové úrovni. V nejtěžších případech vydávají jen neartikulované zvuky, které nejsou doprovázeny žádnou neverbální komunikací ani přiměřenou mimikou. Produkovaný hlas bývá dysfonický a modulovaný dle momentálního citového rozpoložení. V nejlepším případě lze dosáhnout opakované reakce na konkrétní výzvu, která však stále zůstává jen situační reakcí, a tudíž nedochází k opravdovému pochopení významu sdělované skutečnosti. Ojediněle můžeme dosáhnout osvojení některých jednoduchých slov, které jsou artikulovány velmi nesrozumitelně (Škodová, E., Jedlička, I., 2003).

Vývoj řeči začíná u jedinců se středně těžkou mentální retardací až po 3. roce života, někdy dokonce až po 6. roce (Klenková, J., 2006). V. Lechta (2008) však zdůrazňuje, že řeč se může později relativně dobře rozvinout, zejména v tzv. lehčích případech a může dosáhnout úrovně první signální soustavy. Díky dobře rozvinuté napodobovací schopnosti zvládají mechanicky zopakovat delší mluvní celky, avšak obvykle nerozumí obsahu těchto promluv (Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Mechanické opakování slov nebo delších řečových celků bývá označováno termínem echolálie.

Při lehké mentální retardaci je vývoj řeči opožděn o jeden až dva roky (Klenková, J., 2006). Postupně se může dostat až na úroveň druhé signální soustavy, což znamená, že je jedinec schopen zevšeobecňování a abstrakce (Sovák, M., 1965, In Škodová, E., Jedlička, I., 2003). Pokud je lehká mentální retardace správně diagnostikována a je zahájena včasná logopedická péče, může se komunikační schopnost jedince rozvinout na dobrou úroveň. Chudší zůstává obsahová stránka řeči a často přetrvává dyslalie.

Jazykové roviny

Narušená komunikační schopnost zasahuje v případě mentální retardace všechny jazykové roviny (Peutelschmiedová, A., 2005). Objevují se poruchy artikulace i zvuku řeči a současně poruchy syntaktické, gramatické a významové (Lejska, M., 2003).

Lexikálně-sémantická rovina se vyznačuje výrazným omezením slovní zásoby.

V. Lechta (2008) zdůrazňuje především velký nepoměr mezi pasivní a aktivní slovní zásobou. Děti s mentální retardací používají aktivně jen malé množství slov. V řeči převládají názvy běžných předmětů, které vidí ve svém okolí.

Výrazný rozdíl mezi intaktními a mentálně postiženými dětmi můžeme pozorovat v gramatické neboli morfologicko-syntaktické rovině. Pro jejich vyjadřování jsou typické jednoduché věty nebo slovní spojení. Častý výskyt dysgramatismů pozorujeme již u lehkého stupně postižení. Řeč dětí se středním a těžkým stupněm postižení se po gramatické stránce běžné řeči vůbec nepřibližuje. V. Lechta (2008) uvádí, že mezi užívanými slovními druhy převažují především podstatná jména. Vzácněji děti s mentální retardací užívají slovesa, přídavná jména a zájmena. Ostatní slovní druhy se vyskytují spíše ojediněle.

Na rovinu foneticko-fonologickou má negativní dopad především nedostatečné sluchové vnímání, které má za následek značné opožďování vývoje výslovnosti. Toto opoždění dále ovlivňuje snížená schopnost fonematického sluchu a motorická neobratnost, která je pro mentálně retardované děti typická. V. Lechta (2008) uvádí, že ve věku, kdy u normálních dětí končí vývoj výslovnosti, mají téměř všechny děti s mentální retardací výslovnost vadnou.

Pragmatická rovina bývá nazývána rovinou uplatnění komunikace. Děti s mentální retardací mají problémy zejména s prezentací komunikačního záměru a pochopením své role při komunikaci (Lechta, V., 2008). Tyto děti selhávají zejména v komunikačních situacích, ve kterých nemohou využít naučených komunikačních stereotypů. Při kvalitně vedené stimulaci v rodině mohou některé děti s lehkou mentální retardací dosáhnout poměrně vysoké úrovně sociální adaptace. M. Valenta a O. Müller (2004) zdůrazňují, že se některé pragmatické dovednosti mohou mentálně retardovaní jedinci naučit formou hry.

Narušená komunikační schopnost

O konkrétních typech narušené komunikační schopnosti, se kterými se u mentální retardace nejčastěji setkáváme, se můžeme dozvědět z monografie V. Lechty (2008), který se této problematice podrobněji věnuje. Podle jeho výzkumů se nejčastěji setkáváme s dyslálií, stejně jako u dětí intaktních. Ovšem u dětí s mentální retardací nebývají vadně vyslovovány jen sykavky či vibranty, ale i hlásky retoretné a retozubné. Dále je typické vynechávání hlásek na konci slov, což souvisí s nedostatečnou koncentrací. J. Klenková (2006) zdůrazňuje, že při reedukaci výslovnosti jsou fáze fixace a automatizace delší než u dětí intaktních.

U mentálně retardovaných jedinců se také častěji setkáváme s organickými změnami na mluvních orgánech. Tyto změny nejčastěji postihují zvukovou stránku řeči a způsobují i huhňavost. Dle V. Lechty (2008) se častěji objevuje huhňavost otevřená, která je způsobena nedostatečnou inervací měkkého patra. Zavřenou huhňavost potom způsobuje zbytnělá adenoidní vegetace. Pro eretický typ mentální retardace jsou typické projevy breptavosti. Do poruch plynulosti řeči řadíme také koktavost, která se často s breptavostí kombinuje a dochází k tomu, že se odborníci ve svých názorech na tuto problematiku rozcházejí (Lechta, V., 2008).

J. Klenková (2006) i V. Lechta (2008) dále shodně mezi symptomatické poruchy řeči zařazují dysartrii (především u kombinace mentální retardace s dětskou mozkovou obrnou) a dysprozódii – poruchu modulačních faktorů, kdy je řeč někdy monotónní, tichá, pomalá a jindy naopak zrychlená, vzrušená a hlasitá.

Při péči o narušenou schopnost jedinců s mentální retardací zdůrazňuje J. Klenková (2006) nutnost dodržování zásad logopedické intervence. Na první místo řadí zásadu imitace přirozeného vývoje řeči. Podle V. Lechty (2008) je podstatné znát tzv. verbální věk dítěte, a neřídit se věkem chronologickým. J. Klenková (2006) dále uvádí Sovákovu zásadu výstavby řeči mentálně retardovaných dětí, kdy je nezbytné postupovat od základního řečového materiálu, přes významové zvuky až k tvorbě pojmů. Důležité je rozvíjet další oblasti ovlivňující vývoj řeči, zejména sluchovou percepci, schopnost fonematické diferenciace a motoriku. Mezi další principy patří zásada rytmizace či názornosti. Okolí by také mělo dítěti poskytovat správný řečový vzor a činnosti by měly být přizpůsobeny individuálním potřebám, zájmům a citům dětí. A. Peutelschmiedová (2005) navíc zdůrazňuje preferování obsahové stránky před formální a upřednostňování sociálního aspektu.

Termín mentální retardace bývá vysvětlován jako vrozené trvalé snížení rozumových schopností, které se promítá do všech složek osobnosti. Demonstruje se především snížením kognitivních, řečových, pohybových a sociálních schopností.

Etiologie mentální retardace je velmi rozmanitá. Na vzniku tohoto postižení se obvykle spolupodílí více faktorů. Rozlišujeme příčiny endogenní (dědičné) a exogenní, které vznikají vlivem okolního prostředí.

Pro klasifikaci mentální retardace se v současné době užívá 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí, jejímž hlavním hlediskem je stanovení inteligenčního kvocientu. Díky této klasifikaci rozlišujeme čtyři stupně: lehkou, středně těžkou, těžkou a hlubokou mentální retardaci. Každý stupeň vychází nejen ze stanoveného  inteligenčního kvocientu, ale i z výrazných rozdílů v jednotlivých schopnostech těchto jedinců. Diametrálně odlišné jsou také přístupy k výchově a vzdělávání i sociální uplatnění jedinců s daným stupněm postižení.

Komunikační schopnost jedinců s mentální retardací bývá více či méně narušena. Odchylky od normy se projevují již v raném věku. Narušená komunikační schopnost závisí na stupni postižení a projevuje se ve všech jazykových rovinách. Při logopedické intervenci dbáme na dodržování zásad, které jsou nebytné pro pozitivní ovlivňování narušené komunikační schopnosti u daného typu postižení.