3.2 Vývoj řeči u dítěte s Downovým syndromem

Jelikož je Downův syndrom jednou z forem mentální retardace, můžeme vycházet z toho, že je vývoj řeči i komunikační schopnosti na podobné úrovni. Existují však určitá specifika, která s sebou vývoj řeči dítěte s Downovým syndromem přináší.

Komunikace dětí s Downovým syndromem je obvykle na dobré úrovni. Hned po narození se snaží zapojovat do sociálních vztahů, ale v důsledku výrazného opoždění vývoje řeči jsou nuceni delší dobu setrvávat u neverbálních způsobů komunikace. Sue Buckley (Plus 21, číslo 1, duben 2006) uvádí, že v pozdním batolecím období či předškolním věku mohou být děti s Downovým syndromem frustrováni, protože se jim často nedaří se srozumitelně vyjádřit.

Jeden z nejtypičtějších rysů vývoje řeči popisuje V. Lechta (2008) jako střídání mezi obdobími stagnace a zjevnými pokroky. M. Selikowitz (2005), který tato období označuje jako ,,brzda“ a ,,plyn“, dodává, že obě období jsou důležitá. Během období stagnace si dítě procvičuje a upevňuje předtím získané dovednosti. Postupně si připravuje podmínky pro rozvoj dalších dovedností, které s sebou přináší následné období akcelerace.

I. Švarcová (2006) podotýká, že vývoj řeči má mimořádný význam pro další celkový vývoj dítěte, zejména pro vývoj myšlení, které je obvykle v předstihu.

Na odlišný vývoj řeči u dětí s Downovým syndromem má vliv zejména mentální retardace a následné opoždění v celkovém psychomotorickém vývoji. Mezi další příčiny patří poruchy sluchového vnímání, problémy s rozlišováním zvuků, zhoršená krátkodobá paměť a špatná schopnost přenášení pozornosti. Typická orofaciální patologie (otevřená ústa, hypotonie jazyka, rtů a úst, otevřený skus, hypotonické, insuficietní velum) výrazně ovlivňuje vyslovování hlásek a slov. Negativní vliv mohou mít i zdravotní komplikace, které často toto postižení doprovázejí či jejich fyzický zjev, který může při přirozené komunikaci působit jako bariéra (Šustrová, M., 2004).

Podle M. Šustrové (2004) je u jedinců s Downovým více narušená expresivní složka řeči než složka receptivní. Děti a dospělí ve všech věkových kategoriích rozumějí mnohem více, než jsou schopni sami říci.

Vývoj řeči

Novorozenec s Downovým syndromem obvykle dobře reaguje na slyšené zvuky. M. Selikowitz (2005) uvádí, že stejně jako u intaktních dětí zde funguje Moorův reflex. Viditelné jsou i pohybové reakce na řeč rodičů. Stadia křiku, broukání a žvatlání probíhají stejně jako u intaktních dětí, ale jejich délka se prodlužuje.

Vlastní vývoj řeči přichází obvykle kolem 18. – 24. měsíce dítěte. Věk, ve kterém dítě s Downovým syndromem řekne své první slovo, bývá považován za důležitý vývojový mezník (Selikowitz, M., 2005). Věkový průměr pro vyslovení prvních deseti slov bývá 27 měsíců. Dvouslovné věty začíná dítě s Downovým syndromem vytvářet ve chvíli, kdy má slovní zásobu zhruba 50 slov, což je průměrně kolem 37 měsíců (Bartoňová, M., Bazalová, M., Pipeková, J., 2007). S tímto tvrzením se ztotožňuje i M. Selikowitz (2005), který uvádí, že na konci třetího roku života umí dítě spojit dvě slova do věty. Obvykle se jedná o podstatné jména a slovo nesoucí význam děje.

Předškolní dítě s Downovým syndromem umí pojmenovat mnoho věcí. Jeho věty jsou delší a obsahují i další slovní druhy, zejména zájmena, přídavná jména a příslovce. Komunikace je však stále spíše monologická (M. Selikowitz, 2005). S. Buckley (Plus 21, číslo 1, duben 2006) zdůrazňuje, že porozumění je v tomto období výrazně lepší než samotná produkce řeči. Při neporozumění se dítě snaží o nápravu tím, že svoji verbální produkci opakuje, avšak často bez úspěchu.

Během školní docházky se úroveň řeči dítěte zlepšuje a zvyšuje se i rychlost obohacování slovní zásoby. Dle M. Selikowitze (2005) má do 12 let zásobu kolem 200 slov. S. Buckley (Plus 21, číslo 1, duben 2006) uvádí dokonce více než dvojnásobek. V tomto období se řeč stává vcelku srozumitelnou. Na její kvalitu má zásadní vliv čtení. Zpočátku se využívá čtení globální a v pozdějším období se přechází na čtení analyticko- syntetické.

Jazykové roviny

Velké obtíže se objevují v rovině foneticko-fonologické. Fixace hlásek se posouvá až do období školního věku. I poté jsou však mnohé hlásky vyslovovány nesprávně (Lechta, V., 2008). I. Švarcová (2006) uvádí, že dítě s Downovým syndromem obtížně zápolí s technikou řeči a vyžaduje značnou pomoc logopeda od útlého věku.

Úroveň lexikálně-sémantické roviny je dána zejména snížením stupně intelektu. Nejčastěji používají názvy běžných předmětů, slova speciálnějšího významu jen ojediněle a většinou neadekvátně. S. Buckley (Plus 21, číslo 1, duben 2006) zdůrazňuje, že dítě s Downovým syndromem rozumí mnohem více, než je schopné říci. Požár a kol. (In Lechta, V., 2002) uvádějí, že jejich řeč bývá často situační, tudíž je srozumitelná jen pro toho, kdo situaci zná. V. Lechta (2008) zdůrazňuje markantní nepoměr mezi aktivní a pasivní slovní zásobou.

V morfologicko-syntaktické rovině můžeme také zaznamenat velké nápadnosti. Podle M. Selikowitze (2005) dělá předškolák s Downovým syndromem ještě mnoho gramatických chyb, ale postupně se během školní docházky jeho řeč zlepšuje. Nejčastěji užívá podstatná jména, ostatní slovní druhy pak mnohem méně.

Pragmatická rovina zahrnuje využití řeči v běžném životě. M. Selikowitz (2005) zastává názor, že dítě s Downovým syndromem se často mezi lidmi stydí a je málomluvné, zatímco doma bývá hovornější a pokládá mnoho otázek.

Narušená komunikační schopnost

U dítěte s Downovým syndromem je komunikační schopnost vždy výrazně narušena. Stejně jako u dětí intaktních se u nich mohou objevovat i jednotlivá narušení komunikační schopnosti, která jsou však několikanásobně častější než v intaktní populaci (V. Lechta, 2002). Výzkumy dokazují, že ze všech forem mentální retardace se zrovna u Downova syndromu vyskytují nejčastěji.

Nejvyšší procento výskytu má stejně jako u intaktních dětí dyslalie, kterou Nadoleczny (1926, In Lechta, V., 2008) nazývá pro hlasovou nápadnost laryngální dyslálií. V. Lechta (2008) i M. Šustrová (2004) shodně uvádějí častý výskyt huhňavosti a breptavosti. Koktavost se ze všech forem mentální retardace vyskytuje u Downova syndromu nejčastěji. Typickou poruchou u těžších stupňů mentální retardace bývá echolalie. Toto mechanické opakování slyšeného bez pochopení smyslu, je zřejmě projevem napodobovacích schopností. Pro děti s přidruženým motorický postižením je příznačná porucha článkování artikulace – dysartrie a také dysprozódie, která bývá charakterizovaná jako porucha prozodických faktorů řeči.

Pro Downův syndromem je nejtypičtější poruchou porucha hlasu. Hlas jedinců s Downovým syndromem je hluboký a drsně zabarvený, hlasový rozsah je zúžený (Šustrová, M., 2004).

3.3 Logopedická intervence u dítěte s Downovým syndromem

Děti s mentálním postižením mají zredukovaný a specificky ovlivněný samotný potenciál rozvoje řeči, což je dáno vlivem dominujícího postižení (Lechta, V., 2008). Nedostatečný potenciál rozvoje pozorujeme v jeho jednotlivých oblastech.

Při experimentaci, musí dítě s Downovým syndromem navodit podmíněný spoj někdy i 300x. Intaktnímu dítěti stačí dle Sovákova tvrzení (1980, In Lechta, V., 2008) navodit spoj jednou či dvakrát. Na stimulaci řečového vývoje se nepříznivě odráží specifické projevy psychiky dítěte, ale výjimkou nejsou i negativní postoje vůči dítěti z jeho nejbližšího okolí, které mají na nedostatečnou stimulaci výrazný vliv. Oblast imitace nebývá u dětí s Downovým syndromem dle mnohých oborníků nijak výrazně narušena. Jejich napodobovací schopnost bývá na vysoké úrovni zejména pokud se jedná o fylogeneticky starší prvky řeči jako přízvuk a melodie řeči. Imitace složitějších artikulačně-akustických celků jim činí podstatně větší potíže.

J. Klenková (2006) zdůrazňuje nutnost provést diagnostiku u mentálně retardovaných dětí již v raném věku a co nejdříve zahájit pozitivní ovlivňování vývoje dítěte, aby se předešlo negativním důsledkům omezeného vývoje. Do 3 let věku dítěte je možné fyziologické a psychologické procesy ještě úspěšně ovlivňovat. Se zahájením logopedické péče v raném věku souhlasí i M. Selikowitz (2005). Ten zdůrazňuje, že samotné řečové terapii musí často předcházet stimulace svalů úst a obličeje. Logoped může být úspěšně nápomocen i při problémech s přijímáním potravy a zvýšeném slinění.

Neverbální komunikační prostředky jako mimika, gesta, pohyby těla tvoří základ komunikace dětí i dospělých jedinců s Downovým syndromem (Šustrová, M., 2004). Proto se pro rozvoj řeči využívá i systémů augmentativní komunikace. Dle M. Selikowitze (2005) se nejčastěji setkáváme s využitím Makatonu, což je jazykový program využívající manuální znaky doplněné mluvenou řečí a symboly. Obvykle není nutné znakovat všechna slova ve větě, ale jen ta, která mají pro smysl sdělení podstatný význam (Janovcová, Z., 2004). Dalším často využívaným systémem je Znak do řeči. Tento systém přirozených znaků je více flexibilní a lze jej tak lépe upravovat pro potřeby konkrétního jedince (Valenta, M., Müller, O., 2004). Od znakové řeči se liší tím, že zatímco znaková řeč je samostatným jazykem, znak do řeči pouze přidává znak k mluvenému slovu. Odpovídající znaky se užívají jen pro klíčová slova ve větě.

Na podpoře řečového vývoje se u dětí s Downovým syndromem výrazně podílejí speciální terapie.

Vojtova metodika reflexní lokomocenabízí ucelený přístup k diagnostice i terapii poruch motoriky. Metodika rozlišuje jednotlivé svalové funkce v terapii reflexní lokomoce. Tyto funkce odpovídají svalové diferenciaci motorického vývoje člověka, tudíž směřují proti vytvoření motorické patologie. Metodika se snaží o znovuobnovení vrozených fyziologických vzorců, jež jsou v důsledku postižení mozku blokovány (Bytešníková, I., In Klenková, J., 2007).

Z logopedického aspektu je důležité, že mechanismus reflexní lokomoce nezahrnuje jen určité aktivity svalstva trupu a končetin, nýbrž působí příznivě na některé svaly orofaciální oblasti, dále motoriku očí a dýchání. Na realizace terapie se podílejí sami rodiče, kteří metodiku každodenně na svém dítěti aplikují za odborného vedení terapeuta.

Orofaciální regulační terapie (Castillo-Morales, R., 2006) je specializovaná reflexní metodika pro oblast úst a obličeje. Jejím cílem je rozvíjení hybnosti svalů v orofaciální oblasti a aktivování příslušných svalových skupin. Tato terapie zlepšuje sání a polykání u kojenců a má pozitivní vliv na rozvoj řeči malého dítěte s Downovým syndromem.

Terapie prof. Rodolfa Castillo Moralese byla původně určena jen dětem s Downovým syndromem, ale postupně došlo k jejímu rozšíření i na komplikace při jiných postižení. V České republice se uskutečňuje pod vedením terapeutky PaedDr. Evy Matějíčkové již více než deset let. Na terapii dochází rodiče i se svými dětmi a učí se, jak realizovat terapeutické postupy v rodinném prostředí. V Brně se terapie uskutečňují ve středisku volného času Lata, kam paní Matějíčková jednou za měsíc přijíždí.

Cílem orofaciální regulační terapie je navodit normální nebo alespoň se normě blížící pohybové vzorce. Nezbytností je znát stavbu a mechanismus čelistního kloubu. Dále je nutné neustále kontrolovat polohu hlavy a čelistního kloubu, tak aby si dítě vzpřímenou polohu trvale osvojilo. V terapii se používá několik manuálních technik, kterými se příslušné svalstvo stimuluje. Jedná se zejména o dotyk, tlak, hlazení, vibrace a tah. Pro zesílení stimulace se přidávají i vjemy smyslové.

3.4 Obecné zásady pro podporu vývoje řeči dítěte s Downovým syndromem

E. Škodová a I. Jedlička (2003) zdůrazňují, že cílem logopedické péče není dokonalé zvládnutí mluvené řeči, ale maximálně možný rozvoj všech komunikačních schopností a dovedností přiměřeně k celkové úrovni dítěte.

J. Klenková (2006) uvádí, že pro práci s mentálně retardovanými dětmi platí určité zásady:

• zásada imitace přirozeného vývoje řeči;

• vycházení z mentálního věku dítěte;

• zásada výstavby řeči mentálně retardovaných dětí;

• přizpůsobení individuálním potřebám;

• poskytnutí řečového vzoru;

• rozvíjení motoriky, sluchové percepce, schopnosti fonematické diferenciace, cvičení motoriky artikulačního aparátu;

• zásada rytmizace.

Podle L. Kuminovej (In Šustrová, M., 2004) by měl být pro každé dítě i dospělého člověka s Downovým syndromem vypracován individuální řečový program. Ten musí být sestavený tak, aby se podle něho mohlo postupovat ve škole i doma, případně na pracovišti. Měl by zahrnovat rozvíjení motoriky, posilování svalů a jejich koordinace, zlepšování úrovně řečového projevu a úrovně pragmatického jazyka, případně využívání technologických pomůcek.

V. Lechta (2008) podrobně rozpracovává jednotlivé principy, které je při podpoře řečového vývoje nutné dodržovat při kterékoliv symptomatické poruše řeči, samozřejmě i u Downova syndromu.

Princip komplexnosti se uplatňuje již při diagnostice, kdy je nutné uplatnit komplexní diagnostický přístup. Při následné reedukaci řeči se nesmíme zaměřit jen na jednu jazykovou rovinu, ale podporovat vývoj všech jazykových rovin současně. Navíc nemůžeme oddělit řeč od ostatních oblastí, nýbrž musíme působit na celkový rozvoj osobnosti dítěte. Do komplexní péče o dítě s Downovým syndromem zasahuje resort zdravotnictví, školství a resort práce a sociálních věcí.

Protože žádné dvě děti s Downovým syndromem nejsou totožné, nelze ani k podpoře jejich řečového vývoje přistupovat stejným způsobem. Naprosto nezbytné je ve zvýšené míře uplatňovat princip individuálního přístupu. V. Lechta (2008) doporučuje kombinovat individuální a skupinovou logopedickou péči.

Pro rozvoj řeči u dětí s Downovým syndromem se ukazuje jako velmi důležitý princip polysenzorického přístupu. Řeč je systém, který závisí na dobře fungujících smyslových funkcích, proto je nezbytné do stimulačního programu zahrnout cvičení na rozvoj zraku, hmatu i sluchu. Důležité je neustále podporovat rozvoj orofaciálního svalstva a kognitivních schopností (Šustrová, M., 2004).

U rozvíjení řeči dětí s Downovým syndromem uplatňujeme i princip týmového přístupu (Šustrová, M., 2004). Do podpory řečového vývoje se zapojují kromě logopeda a rodičů i další rodinní příslušníci, speciální pedagogové, vychovatelé, pedagogové, asistenti pedagoga či osobní asistenti. Odborné konzultace poskytují lékaři i psychologové. Speciální terapie pak provádí vyškolení terapeuti.

Nutné je aplikovat princip imitace normálního vývoje řeči (Klenková, J., 2006), kdy při výstavbě řeči vycházíme z obecného řečového vývoje. Snažíme se dítě provést postupně všemi stádii vývoje řeči.

Přestože se snažíme, aby formální stránka řeči dětí s Downovým syndromem byla co nejkvalitnější, podstatně důležitější je rozvoj obsahové stránky řeči. K odstraňování vadné výslovnosti přistupujeme mnohem později.

Při logopedické péči se snažíme omezit použití mechanických pomůcek, ale naopak se snažíme o co největší využití principu názornosti a přístupu hrou.

Na závěr je nutné zdůraznit, že veškerá snaha o zmírnění narušené komunikační schopnosti směřuje k využití ve skutečném životě. Cílem je tzv. sociálně funkční řeč, kdy dochází k aplikaci osvojených řečových dovedností do konkrétních situací. Během dne se naskytne mnoho situací, které pomáhají dětem i dospělým jedincům s Downovým syndromem rozvinout jejich komunikační schopnost (Horstmeierová, S., 2001, In Šustrová, M. 2004)

Pokud se nedaří řeč dostatečně rozvinout, je nezbytné přistoupit k využití augmentativní či alternativní komunikace (Janovcová, Z., 2004).

Ontogenetický vývoj řeči bývá obvykle členěn na dvě vývojové etapy: předřečové období a období vlastního vývoje řeči. Každé dítě postupně prochází mnoha stadii. Řečový vývoj je však individuálním procesem a není plynulý. Střídají se období akcelerace s obdobím retardace. Z tohoto důvodu nelze s úplnou přesností určit ani přesně vymezit období, kdy ke které vývojové fázi dochází.

Na odlišný vývoj řeči u dětí s Downovým syndromem má vliv zejména mentální retardace a následné opoždění v celkovém psychomotorickém vývoji. Komunikační schopnost bývá výrazně narušena. Obtíže jsou patrné ve všech jazykových rovinách.

Logopedickou péči poskytujeme dětem s Downovým syndromem již od raného věku. Dbáme na dodržování zásad logopedické intervence. Využíváme nejrůznější stimulační programy i prostředky augmentativní komunikace.